приходская психиатрия -- 7-11

[hgr]

поддерживающая терапия при параноидной шизофрении в неустойчивой ремиссии

что подразумевается под "неустойчивостью" ремиссии: 1. нарушение тестирования реальности (бред, псевдогаллюцинации, галлюцинации) не является частым, но является характерным, а не исключительным событием; если этого признака нет, то лучше говорить об устойчивой ремиссии и тогда рассматривать человека в зависимости от того уровня, на котором он функционирует в ремиссии; 2. негативная симптоматика шизофрении выражена отчетливо (хотя обычно окружающими принимается за чудачество, оригинальность, странность, но не за признаки психического заболевания в самом точном смысле слова).

это один из важнейших приходских диагнозов. в каждом приходе -- не менее нескольких процентов от общей численности прихожан. в нашем приходе мне достоверно известно 3 случая (из которых в одном случае мой диагноз совпал с диагнозом психиатра, приглашавшегося для консультации, а в остальных двух случаях консультации психиатра получить нельзя) + 1 случай под серьезным подозрением на то же самое + еще 1 случай, диагностированный мною, увы, post mortem (к сожалению, не получил вовремя некоторых конкретных сведений; правда, не знаю, смог ли бы я помочь; смерть больного наступила от соматического заболевания, которое -- по причине неадекватности восприятия -- не подвергалось правильному лечению, а даже вовсе наоборот).

в приходе и, как правило, в семье (у кого она есть) такие больные воспринимаются как здоровые. это одно из препятствий для лечения. это также препятствие для нормального описания здесь. мне придется прибегнуть к приемам "анонимизации" и вместо отдельных виньеток ограничиться суммирующими зарисовками.

такие больные привлекают к себе внимание общей неадекватностью поведения, характерной для некоторых видов пограничных расстройств, но встречающейся также и у психотиков. статистически тут более вероятен "пограничный" диагноз, но психотический (и именно параноидная шизофрения) вероятен тоже в очень заметной степени.

признаки эти следующие (называю то, что либо легко заметить в быту, либо невозможно не заметить на исповеди):

1. бытовая несобранность: в диапазоне от привычки хронически опаздывать до неспособности стабильно работать на работе.
2. для молодого и среднего возраста -- время от времени случаи резкого нарушения обычных для данного человека норм сексуального поведения.
3. для возраста за 50 -- алкоголизм или какие-то более экзотические страсти (например, накопительство дома всякого добра, в крайних проявлениях -- даже всякого барахла с помойки).

сочетание двух из этих трех пунктов, особенно при яркой их выраженности, должно приводить к мысли, что в данной ситуации не все так просто -- т.е. неврозом не отделаешься. и первое, с чем тут надлежит разобраться, это с возможностью психоза. то есть надо выяснить, характерны ли для человека случаи нарушения тестирования реальности. выяснить это нужно потому, что это довольно радикально влияет на прогноз и на перспективы лечения (если они тут есть). стабилизация в любом обществе пограничников и психотиков происходит совершенно по разным правилам.

в приходских условиях задавать вопросы на наличие психоза довольно трудно, т.к. это будет слишком грубая процедура. но если подождать, то больной сам раскажет -- если не священнику, то еще кому-нибудь в приходе (исключение тут составляют те больные, которые со священником видятся редко, а с другими прихожанами не общаются вовсе; тут, я думаю, вообще ничего поделать нельзя). они могут рассказать, какие они видят видения (почему-то люди, не обладающие указанными выше тремя признаками, видят видения не так часто, как обладающие), чего они боятся и, главное, как их преследуют. в этом контексте разговоры про магию и колдовство должны привлекать особое внимание. одну совершенно цивилизованную женщину соседи доводили так, что настроили против нее ее собственного кота: кот стал ходить у нее по комнате на задних лапах и говорить человеческим голосом -- разумеется, что-то неприятное.

отношение к алкоголизму психотиков должно быть бережное. 50 г водки в день могут играть роль нейролептика -- никак не более вредного, чем галоперидол. при "отмене" начинаются "голоса" (которые могут предлагать разное: хорошо если просто послушать музыку целыми концертами, а то ведь еще выйти к ним в окно на уровне 9 этажа... -- одна наша прихожанка, правда, в этом случае не растерялась, а предложила "нет, лучше вы к нам"). впрочем, это не повод поощрять употребление водки в больших дозах, даже если больной не становится от таких доз пьяным (у шизофреников бывают "высокие отношения" с алкоголем).

для алкоголизма характерен алкоголизм именно 2 степени (пить необходимо для работы и вообще нормального функционирования), который с годами все так и не переходит в 3 степень: толерантность к алкоголю так и не обрушивается, как она должна была бы обрушиться у "психически здорового" алкоголика (т.е. не шизофреник перешел бы к состоянию, когда валятся с ног от неполной рюмки).

если такой психотик вписался в приходскую жизнь, то прогноз для него довольно благоприятный: не в том смысле, что он вылечится, а в том, что в приходе он будет себя чувствовать достаточно хорошо, общее качество его жизни за счет прихода улучшится, причем, очень заметно.
т.е. я хочу сказать, что психотики, в отличие от пограничников, могут довольно органично для себя влиться в приходскую жизнь. она их не очень напрягает как факт.

но тут надо иметь в виду: из всей церковной дисциплины к ним можно применить только то, что годилось бы для маленьких детей + еще то, что хорошо соответствовало бы требованиям их болезни (напр., контроль алкоголизма, послушание здоровым членам семьи и т.д.). налагать епитимьи и т.п. не имеет никакого смысла, т.к. наиболее грубые грехи совершаются ими в невменяемом состоянии, да и вообще таким больным трудно понять всякие аскетические заморочки. с учетом этих ограничений их интерес к христианству вполне может быть серьезным, и его надо всячески поддерживать. тогда он будет очень медленно, но развиваться.

нужна особая осторожность с постом. часто (далеко не всегда, но...) у таких больных -- склонность к пищевым расстройствам (булемии или анорексии), которые они совсем не смогут контролировать на фоне своего психоза. пост может быть опасным для жизни (если больной живет один). поэтому лучше не нарушать для таких больных привычного порядка питания. (другое дело, что иногда этот порядок таков, что легко совмещается с постом).

в церковной жизни (как и в жизни вообще) такие психотики более устойчивы, чем сильно нарушенные пограничники. их психоз предохраняет их от слишком жесткого воздействия реальности -- поэтому они не очень склонны ломаться и убегать (а пограничники склонны).

если они еще не склонны к депрессиям, то картина вообще довольно оптимистична. но, к сожалению, многие из них к депрессиям все-таки склонны.

Comments

[grey-horse.livejournal.com]

у шизофреников бывают "высокие отношения" с алкоголем
Эта фраза не совсем понятна, остальное весьма интересно и хорошо изложено.

[hgr.livejournal.com]

в том смысле, что они, буквально, "не пьют, но лечатся" (а, в дополнение к этому, все равно пьют).

мысленно я противопоставлял тут шизофреников пограничникам, которые из-за своей болезни нередко сваливаются в банальные алкоголизм или наркоманию.

[orleanz.livejournal.com]

есть вопросы про п.2. С семейным людьми тут все ясно (наличие п.2 есть сигнал тревоги), а вот с одинокими, старающимися жизнь благочестивой жизнью?

ведь Вы же не станете отрицать, что сила искушений при полном сексуальном воздержании имеет волнообразный характер, а вовсе не постоянный ... Когда очередная волна накатывает, человек может либо выстоять, либо упасть. Допустим, в неком проценте случаев он таки падает. Проходит ли такое поведение по п.2?

[hgr.livejournal.com]

проходит.

[orleanz.livejournal.com]

даже сам волнообразный характер силы искушений, без фактических падений - тоже п.2 ?

странно все это. Насколько я помню из описаний жизни монахов, это вполне типичная ситация, когща демон блуда оставляет подвижника на некое время в покое, а потом набрасываеся с новой силой, искушая. неужели большинство монахов - психотики?

[hgr.livejournal.com]

"сам характер" -- нет.
тут показательна только слабость контроля.

[orleanz.livejournal.com]

все это крайне интересно и актуально

у меня и самого были раньше мысли, на правах робкой догадки, что от распущенности обыденной жизни (опоздания, неспособность поститься, интернет-зависимость) может и крыша сьехать, но я отвергал такие идеи как вздорные.

[hgr.livejournal.com]

это как алкоголизм может начаться от пьянства.

[black-florist.livejournal.com]

то есть сексуальное воздержание
со всеми его "циклами" проходит
по пункту 2?

[hgr.livejournal.com]

наоборот: невоздержание.
когда человек легко срывается на какие-то сексуальные злоупотребления (не хочет, но не может себя контролировать), это признак нездоровой психики.

[orleanz.livejournal.com]

я с Вами в целом согласен, но думаю, что зарубежные психиатры тут бы Вас оспорили

представьте себе ситуацию - приходит молодой американец к психиатру, рассказывает что живет один (ему так нравится больше), верует в Бога, старается сохранять целомудрие, но периодически срывается в блуд (вполне мейнстримный, без перверсий, скажем, так наз. one-night-stand со случайными девицам, с дискотеки)

и что же, американский психиатр оценит такое поведение как распущенность и начало шизофрении? очень сомневаюсь

[hgr.livejournal.com]

не как начало ш, а просто как распущенность -- обязан оценить. он должен смотреть не на стандарты общества в целом, а на конкретного пациента.

[black-florist.livejournal.com]

а насколько среда имеет значение
в этом случае?

[hgr.livejournal.com]

среда не извиняет, но это просто фактор, который усиливает или ослабляет искушение.

нужно учитывать силу искушения для оценки эффективности тормозящих механизмов.

[989tim.livejournal.com]

вот интересно. я хронически опаздываю, начиная с 8-го класса, значит ли что я психотик?

и ещё, не невротизирует ли религия своих адептов, утверждая для них установки "вины и грешности"?

[hgr.livejournal.com]

значит, что Вы невнимательно прочитали. это из списка признаков, которые говорят просто о каких-то психических заболеваниях, не обязательно именно о психозах.

религия не невротизирует, а стабилизирует. но неправильное применение религии -- да, невротизирует.

[989tim.livejournal.com]

1) существуют ли способы самодиагностики? я в принципе обращался к специалисту, но никаких отклонений у меня обнаружено не было.

2) а что означает "стабилизация"? на чем она принципиально основана?

спасибо

[hgr.livejournal.com]

1. если у Вас не текла слюна из уголка рта, и Вы способны ходить на работу, то, по меркам наших ПНД, Вы здоровы.

методы самодиагностики -- попробуйте тесты. напр., тест Кеттелла.
http://www.legal.web.ur.ru/test_kettell.html или еще где-то (часто в блогах ссылаются).

[hgr.livejournal.com]

стабилизация -- значит разное в зависимости от диагноза.
общий смысл -- чтобы не становилось хуже. хорошо, если будет становиться лучше.
основана она тоже на разном, в зависимости от диагноза.

[989tim.livejournal.com]

Вы полны рационализма. Как по Вашему, есть ли в жизни место для мистики ?

[hgr.livejournal.com]

есть )))
(но главное -- сохранять спокойствие!)

[989tim.livejournal.com]

расскажете? :)

[989tim.livejournal.com]

откровенно говоря, я не случайно заговорил о мистике, любой человек обычно говорит о вещах которые его беспокоят. я никак не могу уяснить для себя, последовательность негативных событий в моей жизни выстроенных по какойто литературной логике сериалов про золушку - это мистика извне или моя глубокая проблема? Порой создается аллегорическое ощущение, что мир со мной "играет в мистические шахматы", потому почти ничего из того, что я пытаюсь осуществить не осуществляется, хотя при этом почти исходные компоненты для успеха или имеются или приходят со временем. Как правило неожиданно происходят какие-нибудь случайные(?) изменения, которые сводят многие усилия на нет, оставляя меня на том уровне где я есть, не давая ни спуститься сильно низко, ни подняться выше. Вам такие истории знакомы?

[hgr.livejournal.com]

знакомы.
если нет чего-то важного, о чем Вы не сообщили, то это еще не паранойя, но уже отклонение. самое время пойти к психотерапевту. но надо бы хорошего поискать.

[989tim.livejournal.com]

хм. ну вот конкретный пример. не хотел публично, но поскольку адреса вашего не знаю, напишу тут.

так вот в начале прошлого года собрался переводить квартиру в нежилой фонд чтобы сдать под магазинчик. расположение хорошее - в коммерчески выгодном месте. подал бумаги в мэрию (я не в россии, в другой стране). далее, поскольку квартира расположена вдоль одного из особо охраняемых маршрутов, ко мне прислали сотрудника службы безопасности, тот осмотрел место и информировал меня, что мне выход на улицу пробивать нельзя, но против перевода в нежилой фонд не возражает, при этом следующая квартира от меня уже много лет как переделана в аптеку и прекрасно функционирует (и выход у них на улицу есть), следующая квартира после аптеки - перестроена в интернет кафе и у них тоже выход на улицу, через дорогу напротив в домах та же ситуация - магазинчиков много и все - бывшие квартиры. далее пытаюсь с ним "договориться", он поначалу дает добро, потом вдруг пропадает, я обзваниваю его контору, через месяц выясняется что он заболел и слег в больницу. когда он выходит на работу он намекает, что мол зря звонил, теперь точно нельзя с выходом договориться. прошло уже месяцев 6, я иду в мэрию, прошу дать мне ответ, они показывают бумагу от органа безопасности, что дверь мне делать на улицу нельзя и хотя против перевода в нежилой фонд никто не возражает мне статус моей жилой площади никто не сменит. при этом на руки не выдается никаких ни решений ни бумаг. далее я иду в мэру лично и прошу дать мне решение мэрии об отказе, чтобы я мог обжаловать в суде. он говорит что отказа мне не дадут и что он меня поддерживает, на след день подписывает приказ о смене статуса (правда с меня берут слово что двери на улицу делать не буду). к тому моменту, я решаю что все уже решено и начинаю ремонт помещения. (проходит ещё неск мес.) все идет хорошо, ремонт заканчиваю и мне (причем совершенно случайно) сообщают, что был принят секретный протокол на уровне мэрии города и и службы безоп. о том что выдача разрешений на перевод квартир в нежилой фонд вдоль того самого шоссе где находится и моя - приостанавливается и предыдущие решения должны даже аннулироваться . причем протокол датирован практически днём завершения моего ремонта, когда я уже думал было что начну понемногу бизнес. к тому же, что меня удивило, так это то что меры такие беспреценденты и даже в самые неспокойные времена (когда в городе были взрывы) таких мер не принимали.

в общем, после всех усилий которые заняли год с лишним я был в ступоре с недельку. кстати сначала мне настолько не верилось что думал может слухи просто, но потом мне показали документ причем в двух разных организациях (перепроверял), со всеми подписями и номерами лично, правда опять на руки ничего мне не дали, никаких копий - всё якобы секретно, с момента принятия этого документа прошло уже больше месяца и естественно те магазины, которые были там раньше так до сих пор и работают спокойно (хотя в центре города парочку будок снесли вдоль этой самой трассы). заметьте, все вроде было нормально и мэр подписал добро, и деньги нашел на ремонт, но всё так и осталось там где было и именно у меня. большинство остальных как работали спокойно так и работают: и аптека через стенку со мной и интернет кафе.

и не могу сказать чтобы людям было сложно бизнесом заниматься, вроде дают людям работать, и знакомые многие спокойно занимаются коммерцией. а у меня практически мало что с места сдвинулось.
это лишь один из примеров. причем подобные последовательности "стечений обстоятельств" у меня весьма заметно повторяются в разных аспектах жизни. как будто действует какойто закон за пределы которого прорваться почти не получается. то ли я наивен и чего-то не понимаю или не вижу свое ошибки, но мне уже ничего в голову не идет. просто мистика какая-то.