памятка психу, ч.8
Nov. 19th, 2005 02:58 am![[personal profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/user.png){kind=small}
hgr8. Между двух стульев
Традиционно психиатрию - в смысле, область психических болезней - делят на две части, "большую" и "малую". "Большая" - это психотические расстройства, обзор которых мы только что закончили, а "малая" - всё остальное, что в России по традиции начала ХХ века до сих пор часто именуют "неврозами".
На самом деле, область "малой психиатрии" сама делится на две очень разные части: на область действительно не особо тяжелых расстройств психики (которые только и следует называть неврозами по современной науке) и на область так называемых пограничных расстройств, которые в России часто до сих пор по старинке именуются "психопатИями".
(Замечание по психиатрической орфоэпии: почему-то врачи-психиатры любят правильно произносить ударения в греческих словах даже тогда, когда в обыкновенном русском языке было бы нормально произносить с неправильным ударением. Ведь если греческое слово заимствовано не из Византии, а с Запада, через латынь или западные языки, то обычно в нем ударение ставится по правилам латинского языка. Но у психиатров иначе. Поэтому они произносят "психопатИя", а не "психопАтия", "наркоманИя", а не "наркомАния" и т. д., вплоть до, уж не знаю почему, "бредовЫе", а не "бредОвые").
Пограничные расстройства отличаются от психозов только тем, что при них не нарушается (а точнее будет сказать - обычно не нарушается) тестирование реальности. Для них нехарактерны галлюцинации, псевдогаллюцинации и бред, хотя всё из этого иногда может случаться. Но иногда всё это может случаться и со здоровыми; в случае пограничных расстройств вероятность чуть больше, но это не принципиально.
Принципиально тут совершенно другое: наличие фундаментального дефекта личности. При психозах он тоже имеет место, и поэтому, когда психотики не испытывают своих приступов, о них говорят, что в это время они функционируют на пограничном уровне.
Этот фундаментальный дефект личности в современных теориях получил название "синдрома диффузной идентичности". Впрочем, рядовые наши психиатры не знают, что это такое, и в общеобязательной программе нашего медицинского ВУЗа по специальности "психиатрия" этого нет. Слишком новые все эти теории.
Как часто бывает, и без всякой теории пограничное расстройство врачи обычно замечают. В таких случаях при формулировках диагноза, скорее всего, используют слово "психопатия".
Классификация пограничных расстройств - это и вообще больное место психиатрии, но в российской клинической практике это место даже и не успело толком начать болеть. Считается, что над "патологическим складом личности" медицина не властна, и, видя перед собой такого пациента, врач будет думать на практике только о том, как снять те симптомы, по поводу которых больной обратился за лечением.
Разговоры о том, что можно лечить и само пограничное расстройство, а не только снимать симптомы, - это может быть интересно сотрудникам какого-нибудь НИИ психиатрии или уж очень молодым и наивным врачам в больнице. Но нашему психиатрическому конвейеру они противопоказаны. Если бы в обычной российской дурке вздумали ставить такие великие цели, то не смогли бы достигнуть даже элементарного - купирования тяжелых симптомов.
"Пограничники" оказываются между двух стульев. Психозы стараются вылечить или взять под контроль, неврозы тоже вылечивают или настолько освобождают от сопутствующей им неприятной симптоматики, что дальше человеку лучше жить с неврозом, чем без него. А пограничные расстройства называют "патологическим складом личности" и оставляют, как есть.
Для купирования особо неприятных явлений, возникающих на фоне пограничного расстройства, используют методы, заимствованные из лечения либо психозов, либо неврозов, но на причины этих симптомов не покушаются.
Иногда это ведет к систематическим ошибкам лечения - то есть таким ошибкам, которые возникают при следовании лечащих врачей принятым в наших дурках обычаям.
Например, диагноз "невротическая депрессия" (то есть, буквально, депрессия, возникшая на фоне невроза) у нас официально разрешается совмещать с диагнозом "патологического склада личности" (в таких случаях наши врачи любят написать "шизоидная психопатия" - не нужно искать в этом названии особо глубокого и даже какого бы то ни было смысла). Но ведь ясно, что депрессия на фоне личностной патологии - это депрессия не невротическая. Даже специальный термин такой есть: характерологическая депрессия. Смысл его такой: человек разными выступами своего патологического характера всё время задевает за действительность так сильно, что от получаемых травм у него систематически возникает депрессия.
Дело, конечно, не в том, как заболевание назовут, а в том, как его лечить. В данном случае и лечат неправильно.
Если человека поместили в стационар из-за глубокой невротической депрессии (или, может быть, не столь уж глубокой, но зато с попыткой суицида), то там эту депрессию, максимум, за неделю купируют, еще недельку пронаблюдают, а потом можно и выписывать. Если из очень уж большой предосторожности, то можно его продержать там месяц. И этого вполне достаточно.
Но вот другой вариант: депрессия - характерологическая (то есть на фоне пограничного расстройства), а лечат ее все равно как невротическую. Она купируется за тот же самый срок - максимум, за неделю. Дальше больной радостен и весел, и он искренне уверяет, что все мысли о суициде его оставили (я тут не буду говорить о том, что больной может и обмануть; в конце концов, он может и правду тоже сказать).
Больного выпускают через тот же самый срок и попытка суицида повторяется уже через две-три недели.
Это стандартная ошибка при лечении подобных больных - преждевременная выписка. При диагнозе "невротическая депрессия" такая ошибка неизбежна.
Что надо было бы сделать по-хорошему (и чего в наших больницах почти никогда никто делать не будет), если по науке?
Надо было продержать в дурке хотя бы месяца три. За это время лечить не только антидепрессантами, но и нейролептиками. Такое лечение имело бы шанс несколько облегчить тяжесть пограничного расстройства, а период устойчивой ремиссии после выписки мог бы составить несколько месяцев (в зависимости от болезни и от условий жизни вне больницы). За эти несколько месяцев можно было бы предпринять что-то еще для дальнейшего лечения.
Больной после купирования депрессии чувствует себя слишком хорошо, чтобы соглашаться сидеть в дурке. О неактуальности для себя суицида он в таких случаях очень часто думает вполне искренне. Но тут долг врача и близких убедить его с выпиской погодить. И вот еще долг близких - добиться, если есть хоть какая-то возможность, хотя бы нескольких месяцев лечения.
Читая американские книжки о тяжелых пограничных расстройствах, понимаешь, чего в нашей бесплатной психиатрии не будет никогда: так называемой долгосрочной госпитализации (более трех месяцев, часто около года) для пограничных больных. У нас столь долго в дурке держат только таких, которые не могут сами за собой ухаживать, а человеку относительно нормальному в наших дурках так долго прожить даже и невозможно - там просто нет условий для нормального для них времяпровождения и соответствующей работы. Это означает, что некоторые больные с тяжелыми расстройствами, которые могли бы быть скорректированы при длительном приеме лекарств, у нас, фактически, обречены.
Вот такова у нас, примерно, ситуация с лечением пограничных расстройств.
Но в следующих сериях мы посмотрим на них подробнее - что тут можно и что нельзя сделать.
Традиционно психиатрию - в смысле, область психических болезней - делят на две части, "большую" и "малую". "Большая" - это психотические расстройства, обзор которых мы только что закончили, а "малая" - всё остальное, что в России по традиции начала ХХ века до сих пор часто именуют "неврозами".
На самом деле, область "малой психиатрии" сама делится на две очень разные части: на область действительно не особо тяжелых расстройств психики (которые только и следует называть неврозами по современной науке) и на область так называемых пограничных расстройств, которые в России часто до сих пор по старинке именуются "психопатИями".
(Замечание по психиатрической орфоэпии: почему-то врачи-психиатры любят правильно произносить ударения в греческих словах даже тогда, когда в обыкновенном русском языке было бы нормально произносить с неправильным ударением. Ведь если греческое слово заимствовано не из Византии, а с Запада, через латынь или западные языки, то обычно в нем ударение ставится по правилам латинского языка. Но у психиатров иначе. Поэтому они произносят "психопатИя", а не "психопАтия", "наркоманИя", а не "наркомАния" и т. д., вплоть до, уж не знаю почему, "бредовЫе", а не "бредОвые").
Пограничные расстройства отличаются от психозов только тем, что при них не нарушается (а точнее будет сказать - обычно не нарушается) тестирование реальности. Для них нехарактерны галлюцинации, псевдогаллюцинации и бред, хотя всё из этого иногда может случаться. Но иногда всё это может случаться и со здоровыми; в случае пограничных расстройств вероятность чуть больше, но это не принципиально.
Принципиально тут совершенно другое: наличие фундаментального дефекта личности. При психозах он тоже имеет место, и поэтому, когда психотики не испытывают своих приступов, о них говорят, что в это время они функционируют на пограничном уровне.
Этот фундаментальный дефект личности в современных теориях получил название "синдрома диффузной идентичности". Впрочем, рядовые наши психиатры не знают, что это такое, и в общеобязательной программе нашего медицинского ВУЗа по специальности "психиатрия" этого нет. Слишком новые все эти теории.
Как часто бывает, и без всякой теории пограничное расстройство врачи обычно замечают. В таких случаях при формулировках диагноза, скорее всего, используют слово "психопатия".
Классификация пограничных расстройств - это и вообще больное место психиатрии, но в российской клинической практике это место даже и не успело толком начать болеть. Считается, что над "патологическим складом личности" медицина не властна, и, видя перед собой такого пациента, врач будет думать на практике только о том, как снять те симптомы, по поводу которых больной обратился за лечением.
Разговоры о том, что можно лечить и само пограничное расстройство, а не только снимать симптомы, - это может быть интересно сотрудникам какого-нибудь НИИ психиатрии или уж очень молодым и наивным врачам в больнице. Но нашему психиатрическому конвейеру они противопоказаны. Если бы в обычной российской дурке вздумали ставить такие великие цели, то не смогли бы достигнуть даже элементарного - купирования тяжелых симптомов.
"Пограничники" оказываются между двух стульев. Психозы стараются вылечить или взять под контроль, неврозы тоже вылечивают или настолько освобождают от сопутствующей им неприятной симптоматики, что дальше человеку лучше жить с неврозом, чем без него. А пограничные расстройства называют "патологическим складом личности" и оставляют, как есть.
Для купирования особо неприятных явлений, возникающих на фоне пограничного расстройства, используют методы, заимствованные из лечения либо психозов, либо неврозов, но на причины этих симптомов не покушаются.
Иногда это ведет к систематическим ошибкам лечения - то есть таким ошибкам, которые возникают при следовании лечащих врачей принятым в наших дурках обычаям.
Например, диагноз "невротическая депрессия" (то есть, буквально, депрессия, возникшая на фоне невроза) у нас официально разрешается совмещать с диагнозом "патологического склада личности" (в таких случаях наши врачи любят написать "шизоидная психопатия" - не нужно искать в этом названии особо глубокого и даже какого бы то ни было смысла). Но ведь ясно, что депрессия на фоне личностной патологии - это депрессия не невротическая. Даже специальный термин такой есть: характерологическая депрессия. Смысл его такой: человек разными выступами своего патологического характера всё время задевает за действительность так сильно, что от получаемых травм у него систематически возникает депрессия.
Дело, конечно, не в том, как заболевание назовут, а в том, как его лечить. В данном случае и лечат неправильно.
Если человека поместили в стационар из-за глубокой невротической депрессии (или, может быть, не столь уж глубокой, но зато с попыткой суицида), то там эту депрессию, максимум, за неделю купируют, еще недельку пронаблюдают, а потом можно и выписывать. Если из очень уж большой предосторожности, то можно его продержать там месяц. И этого вполне достаточно.
Но вот другой вариант: депрессия - характерологическая (то есть на фоне пограничного расстройства), а лечат ее все равно как невротическую. Она купируется за тот же самый срок - максимум, за неделю. Дальше больной радостен и весел, и он искренне уверяет, что все мысли о суициде его оставили (я тут не буду говорить о том, что больной может и обмануть; в конце концов, он может и правду тоже сказать).
Больного выпускают через тот же самый срок и попытка суицида повторяется уже через две-три недели.
Это стандартная ошибка при лечении подобных больных - преждевременная выписка. При диагнозе "невротическая депрессия" такая ошибка неизбежна.
Что надо было бы сделать по-хорошему (и чего в наших больницах почти никогда никто делать не будет), если по науке?
Надо было продержать в дурке хотя бы месяца три. За это время лечить не только антидепрессантами, но и нейролептиками. Такое лечение имело бы шанс несколько облегчить тяжесть пограничного расстройства, а период устойчивой ремиссии после выписки мог бы составить несколько месяцев (в зависимости от болезни и от условий жизни вне больницы). За эти несколько месяцев можно было бы предпринять что-то еще для дальнейшего лечения.
Больной после купирования депрессии чувствует себя слишком хорошо, чтобы соглашаться сидеть в дурке. О неактуальности для себя суицида он в таких случаях очень часто думает вполне искренне. Но тут долг врача и близких убедить его с выпиской погодить. И вот еще долг близких - добиться, если есть хоть какая-то возможность, хотя бы нескольких месяцев лечения.
Читая американские книжки о тяжелых пограничных расстройствах, понимаешь, чего в нашей бесплатной психиатрии не будет никогда: так называемой долгосрочной госпитализации (более трех месяцев, часто около года) для пограничных больных. У нас столь долго в дурке держат только таких, которые не могут сами за собой ухаживать, а человеку относительно нормальному в наших дурках так долго прожить даже и невозможно - там просто нет условий для нормального для них времяпровождения и соответствующей работы. Это означает, что некоторые больные с тяжелыми расстройствами, которые могли бы быть скорректированы при длительном приеме лекарств, у нас, фактически, обречены.
Вот такова у нас, примерно, ситуация с лечением пограничных расстройств.
Но в следующих сериях мы посмотрим на них подробнее - что тут можно и что нельзя сделать.
![[identity profile]](https://www.dreamwidth.org/img/silk/identity/openid.png){kind=small}
no subject
Date: 2005-11-19 06:33 am (UTC)Re: Замолвите слово о психотерапии!
Date: 2005-11-19 01:32 pm (UTC)(шутка, разумеется).
no subject
Date: 2005-11-19 01:42 pm (UTC)Как здорово! Не знаю пока, законно это или нет (надо узнать), но у врачей явно очень тонкое языковое чутьё. Такой меной ударения разом достигается чёткое различие между значением научно-медицинского термина (бредовОй как "относящийся к самому настоящему бреду - делирию"), которое никак не может быть переносным, - и обыденным значением, которое может быть запросто (и слишком часто бывает) - переносным - "бредОвый фильм", "бредОвая жизнь" етк. Это уже не орфоэпия, а словообразование. )
Более чем любопытная инфа, спасибо. И за всё остальное - тоже.
no subject
Date: 2005-11-19 01:44 pm (UTC)В порядке подачи идеи:
Вот интересно... Если взять физические болезни и физическое здоровье. Один человек, сердечник, не может без лифта на 5 этаж подняться. Другой - не только может, ибо здоров, а еще и марафон пробежит, что совершенно невозможно без подготовки даже полностью здоровому человеку.
Возникает искушение продолжить параллель в область психических болезней и психического здравия. Кто есть аналог марафонца из предыдущего примера выше, в области психического здоровья? Невольно напрашивается образ святого мученника, или просто святого. Потому что шизофреник например, в депрессии без всякой причины. И мы признаем шизофреника больным. Соотв. СВЕРХЗДОРОВЫМ психически надо признать человека, который не впадает в депрессию при наличии уважительных причин, как то пытка в застенке...
Или же, шизофреник теряет концентрацию внимания и не может прочесть станицу текста. Ибо он болен. А СВЕРХздоровый психический человек значит не только может сделать это, но еще сто крат более сложные вещи, например, не отвлекаясь произносить 3 часа Иисусову Молитву.
Вот если бы Вы и эту тему осветили! Потому что если не Вы, кто еще? Обычным врачам-психиатрам, не православным, такие вещи малоинтересны. Способность выдержать пытку или быть сверхвнимательным не приводит к ним пациентов...
no subject
Date: 2005-11-19 08:03 pm (UTC)Кстати.. я вам интересного пачиента нашел :)
http://www.livejournal.com/community/ru_tselitel/
no subject
Date: 2005-11-19 09:48 pm (UTC)плюс участие в церковной жизни (исповедь, причастие)
no subject
Date: 2005-11-20 08:34 am (UTC)no subject
Date: 2005-11-22 07:38 am (UTC)Не так тут все просто. Я, например, не шизофреник. Но с концентрацией внимания (на том же тексте) у меня есть определенные проблемы. Тогда как в молитве я умудряюсь достигнуть такой колоссальной концентрации внимания, какая вообще-то по жизни мне не свойственна.
Да, интересно было бы услышать размышления о. Григория на эту тему.
no subject
Date: 2005-11-22 03:41 pm (UTC)Я такие же ударения слышал от обычных врачей (не психиатров). Физики часто говорят "атОмная физика", а моряки говорят "компАс".
Видимо, это не только психиатрическое.
no subject
Date: 2005-11-23 06:25 am (UTC)спасибо! (правда, любопытно)
no subject
Date: 2005-11-23 06:26 am (UTC)Re: Замолвите слово о психотерапии!
Date: 2005-11-23 06:28 am (UTC)это я хотел ввести в понятие пограничных расстройств, но получилось сумбурно. т.е. более сумбурно, чем допустимо. это надо будет переделать с учетом той конкретики об этих расстройствах, которую я еще собираюсь написать.
no subject
Date: 2005-11-23 06:29 am (UTC)no subject
Date: 2005-11-23 06:31 am (UTC)смысл тот, что я тут с Вами не согласен. образ этот напрашивается, только не святого, а просто тренированного человека, -- типа йога. конечно, христианские подвижники -- тоже люди тренированные, но святость их не в этом.
no subject
Date: 2005-11-23 01:18 pm (UTC)no subject
Date: 2005-11-23 05:23 pm (UTC)http://www.livejournal.com/community/psychoz_ru/13662.html?mode=reply и далее по ссылкам.
сто крат более сложные вещи
Date: 2005-12-01 02:10 pm (UTC)no subject
Date: 2008-02-05 05:27 pm (UTC)Тема актуальна. Особенно в контексте диагностики и назначения лечения.Психиатр зачастую не можетк отличить диссоциативное расстройство от начального проявления атрофии коры мозга , нарушение настроения в связи с синдромом пережатия позвоночной артерии от тревожно-депрессивного расстройства в связи с психотравмирующей ситуацией. Не говоря уже о расстройстве личности неустойчивого типа с преобладанием либо возбудимого, либо пограничного характера. МКБ-10 преймущественно является синдромологическим, а не нозологическим подходом в классификации.А врачи по инерции как в вузе учили и не знают, что кроме Снежневского были и другие модели.