hgr

первое и главное: при наличии любых признаков метаневротики нужна хотя бы консультация у психиатра (причем, обязательно не у одного), а всего лучше -- хотя бы месяц в стационаре. это минимальный срок для психиатрического диагноза.
тот предварительный диагноз, который психиатры, даже консилиумом, ставят при первом визите, бывает очень грубым и часто вовсе неверным. он всегда более зависит от тенденций, принятых в данной психиатрической школы и в данной клинике, чем от клиента. например, в Москве при прочих равных ставят шизофрению, а у нас в Питере -- пограничное расстройство; сказывается различие в понятиях о психиатрической норме: недаром Андрей Белый, представивший наших со-граждан психами, был убежденным москвичем (и психом). впрочем, и у нас в Питере при высокой суицидальной активности и при эндогенных депрессиях склонны ставить шизофрению -- а потом уже разбираться и диагноз, как бывает, и отменять (заменять на пограничный).

все эти ужасы психиатрической диагностики не вполне, но во многом компенсируются тем, что психиатрия -- это, как и педагогика, не (вполне) наука, а (очень во многом) ремесло: теория теорией, а лучше лечит или воспитывает не тот, у кого теория лучше, а тот, кто лучше лечит или воспитывает. в моей практике есть случай, когда пациента в нашей больнице Скворцова-Степанова прекрасно вылечили (а случай был весьма тяжелый), но диагноз, который ему там поставили, был совершенно ложным.

все это я к тому, что разбираться в подробностях пограничных расстройств в российской психиатрии не любят. и поэтому не умеют, как правило. отчасти это справедливо -- т.к. они не пробиваются медикаментозно (т.к. это что-то вроде просто характера, а не болезни) и не поддаются обычным методам терапии, включая психоанализ (т.к. эти методы должны опираться на интегрированное Я пациента, а его-то и нет). специальные методы терапии, разработанные за последние лет 40 для таких расстройств, в России известны не очень и применяются мало. кроме того, они требуют занятий по несколько раз в неделю в течение лет, эдак, 3 или 5, что вообще нереально. однако, бывает, что какой-то заметный положительный эффект может оказать "социотерапия" -- сочетание удачных воздействий общества, обстоятельств и желания самого человека.

итак, как уже сказали, все вообще пограничные расстройства характеризуются синдромом диффузной идентичности, и в этом они совпадают с психозами (отличаясь от психозов наличием тестирования реальности).

синдром диффузной идентичности проявляется одним из двух основных способов:

1. непосредственно -- тогда говорят просто о пограничном расстройстве,
2. опосредованно -- в виде синдрома нарциссизма. нарциссизм либо отличают от пограничных расстройств, либо считают их разновидностью -- это дело вкуса (в одной и той же работе может быть и так, и так).

при пограничном расстройстве без нарциссизма по человеку заметно, что у него какие-то сильные проблемы с Я, т.е. с его самоидентичностью. при нарциссизме кажется (при поверхностном взгляде), что таких проблем нет, т.к. у человека интегрированное Я и, в первом приближении (как минимум), решены проблемы социализации. однако, это интегрированное Я является патологическим так называемым грандиозным Я.

пограничные пациенты без нарциссизма выглядят похоже на больных -- либо на невротиков, либо на психотиков. нарциссические пациенты, чаще всего, выглядят похоже на здоровых.

заметное сходство с больными у обыкновенных "пограничников" создается за счет ничем не замаскированной диффузной идентичности. а это вот что за штука. она более глубокая, чем те конфликты периода эдипова комплекса, которыми занимается психоанализ, и у Фрейда об этом не написано (хотя его теория 1923 года относительно трехчастной структуры личности [Id, Ego, Super Ego] дала основу для понимания и пограничных расстройств тоже -- но само это понимание пришло, главным образом, в 70-е годы).

у нормального человека постепенно (но все еще в раннем детстве) формируется различение понятия Я и понятия внешних объектов (по мере того, как грудной младенец научается отличать себя от матери). но этот процесс может либо нарушиться изначально, либо подвергнуться регрессии -- т.е. человек возвращается на эту стадию (например, стремясь защититься от чего-то слишком для него тяжелого, что ему встретилось на более поздних стадиях развития, однако, все еще в детстве; мы тут говорим о типах личности, точнее, об их глубинных расстройствах, а они все формируются не позднее раннеподросткового возраста). более подробно в эту теорию развития пограничных расстройств я входить не буду, т.к. среди специалистов эта тема отчасти спорная.

если различение образа Я и репрезентаций объектов нарушается, то происходит так называемое расщепление того и другого -- и Я-репрезентаций, и объект-репрезентаций.

при обычном (не нарциссическом) пограничном расстройстве оно так и остается, как расщепилось.

такой пациент не может нормально функционировать, как устойчивая личность, и с этим видимым образом связаны его проблемы. он похож на тяжелого невротика и, еще более вероятно, на психотика, и нужно положить особые усилия, чтобы убедиться в наличии у него тестирования реальности.

у него часто (или относительно часто) и, главное, без видимых причин меняются планы на жизнь -- настолько радикально, как будто они принадлежат разным людям. эти разные планы могут осуществляться параллельно, не затрагивая друг друга, -- например, поступление в ВУЗ и подготовка самоубийства. это похоже на шизофрению, особенно при поверхностном взгляде, но собственно шизофренический схизис обязательно предполагает потерю тестирования реальности.

заметный признак -- нестабильные отношения с людьми, точнее, неспособность установить с ними глубокие отношения. для ненарциссического пациента неспособность установить глубокие отношения уже автоматически означает и нестабильность личных связей вообще, т.к. для стабилизации поверхностных отношений нужна хотя бы какая-то интеграция Я.

в сексуальном отношении всем "пограничникам" свойственен, как минимум, латентный гомосексуализм или латентная бисексуальность, так как различие полов ими понимается плохо, поскольку до эдипова комплекса им дорасти не довелось, и достаточно четкой сексуальной самоидентификации у них нет (при наличии нарциссизма возникает еще и дополнительное предпочтение всего, что более походит на себя, т.е., в частности, своего пола -- правда, в пределах того, насколько сам пациент способен понимать, какого он пола).

еще важный признак -- неспособность к эмпатии (из-за чего "пограничников" часто путают при диагностике с шизофрениками), т.е. к эмоциональному контакту с людьми. она может выражаться как в отсутствии эмоциональных реакций в тех случаях, когда их следовало бы ожидать (такие пациенты особенно напоминают шизофреников, не будучи таковыми), так и в реакциях или неуместных, или слишком переменчивых (опять же, без видимых причин). это потому, что эмоциональная сфера реагирует на объектные репрезентации, которые расщеплены в силу расщепленности Я. эти репрезентации заведомо отличаются от того, что видит нормальный человек, а к тому же, они меняются, как в калейдоскопе (повторю: если есть нарциссизм, то они не меняются, а стоят на месте).

итак, уже понятно, что "пограничник" как таковой -- это тип заметным образом больного человека, которого норовят записать шизофреником или послать куда подальше, но то и другое ему, на самом деле, не подходит. его надо просто потихоньку лечить, доводить до состояния невротика, а дальше уже вылечивать окончательно в рутинном режиме.

вскоре мы перейдем к самому интересному -- нарциссическому расстройству. когда, то есть, человек как бы нормальный, а функционирует едва ли не похуже классического "пограничника". или получше... тут уж по-всякому бывает.

но сначала -- еще несколько слов о том, что делать с простым советским "пограничником", ни разу не нарциссическим.